山西省医疗保障局关于印发《医疗保障行政处罚裁量基准适用办法》的通知

各市医疗保障局，局机关各处室，直属各单位：

为规范医疗保障行政处罚裁量行为，保障和监督各级医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，促进依法行政，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律法规和有关规定，结合我省实际，制定《医疗保障行政处罚裁量基准适用办法》，现印发给你们，请遵照执行。

山西省医疗保障局

2026年10月8日

医疗保障行政处罚裁量基准适用办法

第一章 总 则

第一条 为规范医疗保障行政处罚裁量行为，保障和监督医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例）、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等规定和《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）等要求，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门依法行使行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

本办法所称医疗保障行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门对法律、法规、规章规定的具有行政裁量权的内容进行细化、量化，形成的具体适用规则和标准。

第三条 全省各级医疗保障行政部门实施行政处罚裁量权，适用本办法。

第四条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。

第五条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。

第六条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

第二章 行政处罚裁量权的适用

第七条 根据违反医疗保障法律、法规、规章行为的情节和社会危害程度，将违法行为划为轻微违法行为、一般违法行为、较重违法行为、严重违法行为四种情形，分别对应“轻微”“一般”“较重”“严重”四个裁量阶次。

第八条 实施行政处罚时，应当根据违法行为及危害后果，匹配《医疗保障行政处罚裁量基准》中裁量阶次，先确定依法适用的处罚裁量标准，再综合考虑从重、从轻、减轻等法定裁量情节，作出具体的处罚决定。

第九条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

（三）违法事实不清，证据不足的；

（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

前款规定的违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。

及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。

没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的。法律、行政法规另有规定的，从其规定；

（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年（法律另有规定的除外）；

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

第十条 初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。

危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小（个人造成医疗保障基金损失不满1000元、定点医药机构造成医疗保障基金损失不满5000元）且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。

第十一条 对当事人违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当依法采取责令当事人改正或者限期改正违法行为、责令退回造成的医疗保障基金损失等措施，同时可对当事人开展医疗保障法治教育，要求其作出遵守医疗保障基金使用法律法规的承诺。

第十二条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的；

（五）配合行政机关查处违法行为，有立功表现的；

（六）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十三条 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的，可以从轻或者减轻行政处罚。

第十四条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；

（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十五条 对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一违法行为违反多个法律规范应给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。

第十六条 当事人违反不同的法律规定，或者违反同一条款的不同违法情形，有两个以上应当给予行政处罚的违法行为的，适用不同的法律规定或者同一法律条款规定的不同违法情形，按照有关规定分别裁量，合并处罚，处罚裁量基准按照违法行为个数累计计算的除外。在处罚文书上分别载明每项违法行为及其违反的法律条款、相应的处罚决定，并载明合并执行的方式、结果。其中，有两个以上罚款决定的，按照累加原则决定执行罚款数额。

第十七条 当事人具有本办法第十二条、第十三条规定的“从轻或者减轻行政处罚”一种情形的，医疗保障行政部门应当在《医疗保障行政处罚裁量基准》规定的“处罚裁量标准”内降低一个裁量阶次从轻给予处罚，但最终处罚数额或倍数须低于“一般”裁量阶次中最高的处罚裁量标准。具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

第十八条 当事人具有本办法第十四条规定的“从重处罚”一种情形的，医疗保障行政部门应当在《医疗保障行政处罚裁量基准》规定的“处罚裁量标准”内提高一个裁量阶次从重给予处罚，但最终处罚数额或倍数须高于“较重”裁量阶次中最低的处罚裁量标准。具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

第十九条 当事人既具有从轻或减轻情节，又具有从重情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节，综合认定判断后，确定处罚裁量标准，实施行政处罚。

第二十条 减轻处罚原则上不得低于法定最低处罚金额或者倍数的30%。

第三章 行政处罚裁量权的实施

第二十一条 条例等法律法规明确规定以“拒不改正”作为行政处罚前置条件的，医疗保障行政部门须出具《责令限期改正通知书》，责令当事人限期改正。通知书中应有责令改正的依据、内容、要求和改正的期限，以及当事人逾期不改正将要承担的法律后果。

责令改正的期限应当根据实际情况合理确定，除另有规定外，责令改正的期限原则上不超过30日。

第二十二条 根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。

当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第二十三条 行政处罚案件调查终结后，需要对违法行为实施行政处罚的，案件承办部门应当制作案件调查终结报告并拟定行政处罚决定书。拟定的行政处罚决定书中应载明拟作出的行政处罚的种类和幅度，并说明行政处罚决定裁量的理由和依据。

第二十四条 案件调查终结报告、行政处罚事先告知书、行政处罚决定书等相关行政执法文书除载明规定事项外，还应当从当事人违法行为的主观过错、手段、后果等主观及客观方面说明不予、从轻、减轻、从重行政处罚的理由并附相应证据材料。

第二十五条 本规则及裁量基准不得直接作为行政处罚的法律依据援引，可以作为实施行政处罚说理的依据。

第二十六条 医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任。

对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障行政部门的，医疗保障行政部门查实属于违反条例的，应当依法作出行政处理、行政处罚。

第四章 行政处罚裁量权的监督

第二十七条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的；

（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的；

（三）其他滥用行政处罚裁量权情形的。

第二十八条 各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：

（一）行政处罚集体讨论；

（二）行政处罚决定法制审核；

（三）行政执法评议考核；

（四）行政处罚案卷评查；

（五）办理行政执法投诉举报；

（六）行政处罚结果公开；

（七）法律、法规和规章规定的其他方式。

各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第二十九条 医疗保障行政部门行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第五章 附 则

第三十条 山西省医疗保障局依据本办法制定《医疗保障行政处罚裁量基准》。裁量基准对有关违法行为未作规定或者规定不明确的，应当参照本办法的相关要求，结合案件实际，综合考量作出决定。

第三十一条 本办法及《医疗保障行政处罚裁量基准》中，“以上”“以下”均包括本数，“不满”“不足”不包括本数。

第三十二条 本办法由山西省医疗保障局负责解释。

第三十三条 法律、法规、规章或者国家医疗保障局、山西省人民政府对行政处罚裁量权和具体裁量基准另有规定的，从其规定。

第三十四条 本办法自公布之日起施行，有效期五年。 原《山西省医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障行政处罚自由裁量基准〉的通知》（晋医保办发〔2021〕14号）同步废止。

附件：《医疗保障行政处罚裁量基准》