《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》政策解读

各区县（自治县）医疗保障局，万盛经开区人力社保局、高新区政府服务和社会事务中心，各定点医药机构：

《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》已经局党组2026年第30次会议审议通过，现印发你们，请遵照执行。

重庆市医疗保障局

2026年9月30日

重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

第一章 总则

第一条 为规范本市医疗保障基金使用监督管理行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人或者其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）等法律法规和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（渝府令〔2023〕355号）、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）有关规定，结合我市实际，制定本基准。

第二条 本基准所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

第三条 本市各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权适用本基准。

第二章 裁量基本规则

第四条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。

第五条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合法律目的，遵循公正公开、合法合理、程序正当、过罚相当、处罚与教育相结合、高效便民的原则，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。

第六条 实施医疗保障行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。法律、法规、规章规定应当首先责令改正，逾期不改方能实施行政处罚的，从其规定。

第七条 实施医疗保障行政处罚时，应当以事实为依据，平等对待当事人，不得以案件事实以外的因素差别对待当事人。行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。对同类违法行为且行使行政处罚裁量权综合衡量因素相同或者相近的当事人，所适用的行政处罚的具体种类和幅度应当基本一致。

对同一违法案件的多个当事人实施行政处罚时，应当区分不同情节及其在违法活动中所起的作用，分别确定相应的处罚种类和幅度。

第八条 同一行为违反了不同法律、法规、规章规定的，在适用时应当遵循下列原则：

（一）上位法与下位法之间有不同规定的，适用上位法；

（二）同一机关制定的一般法与特别法之间有不同规定的，应当适用特别法；

（三）实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定；但是作出行政处罚决定时，法律、法规、规章已被修改或者废止，且新的规定处罚较轻或者不认为是违法的，适用新的规定；

（四）对当事人的同一个违法行为，不得给予两次（含本数）以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。

第九条 当事人有下列情形之一的，应当不予处罚：

（一）不满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时实施违法行为的；

（三）违法事实不清，证据不足的；

（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，行政机关应当对当事人进行教育。对不满十四周岁未成年人的违法行为依法不予行政处罚的，应当责令监护人加以管教。对精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时的违法行为依法不予行政处罚的，应当责令监护人严加看管和治疗。

第十条 上条所述违法行为轻微，是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小，且不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第四十条或《条例》第四十一条第二款所列行为。机构违法行为造成医疗保障基金损失金额在5000元以下或损失金额占比不超过检查时间段医疗保障基金已支付金额0.01%，个人违法行为造成医疗保障基金损失金额1000元以下的，可以视为金额较小。已支付金额指的是每月月结算金额已实际拨付部分，以月为最小单位进行累计。

及时改正，是指当事人在医疗保障行政部门送达行政处罚决定书前，主动改正（停止）违法行为，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。

未造成危害后果，是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，当事人在医疗保障行政部门送达行政处罚决定书前及时主动退回，且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

初次违法，是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施《条例》第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施《条例》第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。

危害后果轻微，是指违法行为造成医疗保障基金损失较小（较小标准同本条第一款所述），且当事人在医疗保障行政部门送达行政处罚决定书前及时主动退回基金损失，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。

第十一条 在医疗保障部门发现违法问题线索并实施现场检查前，当事人通过自查自纠等形式，主动报告自身违法行为，主动退回基金损失，且违法行为不属于《条例》第四十条及第四十一条第二款所列行为的，对退回基金部分对应的违法行为，应当不予处罚。

第十二条 当事人在一年内多次因同一性质违法行为被查处，且每次违法行为的性质、金额等情形均符合不予处罚条件的，第一次被查处时应当不予行政处罚，后续应当按照《条例》及本基准有关规定进行处理处罚，符合《条例》第四十条第二款、第四十一条第二款规定情形的，从其规定。

第十三条 当事人有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；

（二）主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

（三）受他人胁迫或者被诱骗有违法行为的；

（四） 主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（五）在共同违法行为中起次要或者辅助作用，且没有造成严重后果的；

（六）主动中止违法行为，且危害后果轻微的；

（七）积极配合行政机关查处违法行为，有如实陈述违法事实并主动提供证据材料或其他立功表现的；

（八）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（九）法律、法规和规章规定应当减轻或者从轻处罚的其他情形。

第十四条 上条所述主动消除或减轻危害后果，是指当事人在医疗保障行政部门送达行政处罚决定书之前，主动退回基金损失。已造成不良社会影响的，当事人已经采取积极措施予以消除或减轻。

主动中止，是指当事人在医疗保障行政部门实施现场检查前，主动停止违法行为。危害后果轻微释义同第十条所述。

积极配合，是指当事人配合执法检查态度积极，没有出现法定的“拒不配合调查”情形，能够如实陈述违法事实，主动或按检查人员要求提供检查所需的证据材料。

第十五条 当事人有下列情形之一的，可以从轻或减轻处罚：

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的；

（三）涉案财物或者违法所得较少的（违法所得较少标准参照第十条第一款所述金额较小标准）；

（四）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十六条 当事人有下列情形之一的，应当从重处罚：

（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；

（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

责令改正拒不改正，包括但不仅限于当事人无正当理由，未在医疗保障行政部门规定的期限内，停止违法行为、退回医保基金损失并缴纳罚款；定点医药机构、内设相关责任部门或人员，被责令暂停、中止涉及医疗保障基金使用的医药服务后未按规定公示，未告知参保人有关情况导致损害参保人权益等；

（三）多次实施同一违法行为且已受过行政处罚的；

（四）在共同违法行为中起主要作用或者胁迫、诱骗、教唆他人实施违法行为的；

（五）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法查处违法行为、暴力抗法的；

（六）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人、行政执法人员打击报复的；

（七）侵害残疾人、老年人、妇女、儿童等受特殊保护群体利益的；

（八）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十七条 除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下标准确定：

（一）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应按最低倍数到最高倍数这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚应按最低倍数到最高倍数这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚应按最低倍数到最高倍数这一幅度的30%—70%实施行政处罚（不包含本数），减轻处罚应低于最低罚款倍数，但不低于最低倍数的20%，低于最低罚款倍数20%的应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。

（二）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚应按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚应按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%—70%实施行政处罚（不包含本数），减轻处罚应低于最低罚款数额，但不低于最低罚款数额的20%，低于最低罚款数额20%的应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。

第十八条 当事人具有多种裁量情形的，按照下列规则实施行政处罚：

（一）具有1个从轻、减轻情形且不具有从重情形的，应当在违法行为对应的处罚幅度内实施从轻处罚；

（二）具有2个从轻、减轻情形且不具有从重情形的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低处罚标准实施从轻处罚；

（三）具有3个从轻、减轻情形且不具有从重情形的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低处罚标准的50%实施减轻处罚；从轻、减轻情形大于3个的，按每增加1个，继续降低最低处罚标准的10%进行减轻处罚；

（四）具有1个从重情形且不具有从轻、减轻情形的，应当在违法行为对应的处罚幅度内实施从重处罚；

（五）具有2个以上从重情形且不具有从轻、减轻情形的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高处罚标准实施从重处罚；

（六）对既具有从轻、减轻情形又具有从重情形的，应当综合衡量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及区域经济发展水平等因素，实施行政处罚。

第十九条 同一违法行为设定了可以并处行政处罚的，按照下列规则实施行政处罚：

（一）对只具有从轻、减轻情节的，实施单处；

（二）对只具有从重情节的，实施并处；

（三）对既具有从轻、减轻情节又具有从重情节的，应当综合衡量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及区域经济发展水平等因素，确定单处或者并处。

第二十条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得出现下列情形：

（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的；

（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的；

（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的；

（四）其他滥用行政处罚裁量权情形的。

第二十一条 医疗保障行政部门作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

第二十二条 医疗保障行政部门应当充分听取当事人的陈述、申辩，并对当事人提出的事实、理由和证据进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳，不得因当事人的陈述、申辩而加重处罚。

第二十三条 对情节复杂或者重大违法行为的行政处罚裁量，医疗保障行政部门负责人应当集体讨论决定。

第二十四条 医疗保障行政部门应当在行政处罚决定书中对适用的行政处罚裁量基准情况进行说明，增强说理性。

第三章 处罚裁量监督

第二十五条 医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：

（一）行政处罚集体讨论；

（二）行政处罚决定法制审核；

（三）行政执法评议考核；

（四）行政处罚案卷评查；

（五）办理行政执法投诉举报；

（六）行政处罚结果公开；

（七）法律、法规和规章规定的其他方式。

第二十六条 医疗保障行政部门内部负责行政执法监督的机构具体负责本部门规范和行使行政处罚裁量权工作的指导和监督。市级医疗保障行政部门应对各区县医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的情况进行指导和监督。医疗保障行政部门依法委托其他组织实施行政处罚的，应当对受委托的组织行使行政处罚裁量权情况进行指导和监督。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第二十七条 医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第四章 附则

第二十八条 本基准后附《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》（以下简称《裁量细则》）。《裁量细则》对有关违法行为未作规定或规定不明确的，应当参照本基准的相关要求，结合案件实际，综合考量作出决定。同时符合《裁量细则》中多种裁量情形的，优先使用处罚倍数较低的裁量等次。

第二十九条 长期护理保险基金使用监管行政处罚裁量按照本基准执行。

第三十条 本基准及《裁量细则》由重庆市医疗保障局负责解释。本基准及《裁量细则》未尽事宜（包括行刑、行纪、行行等衔接，行政处理处罚措施和协议处理措施衔接，医保支付资格计分，行政处罚结果公示，信用管理及其他有关事宜），按照相关法律、法规、规章及我市有关规定执行。

第三十一条 本基准自2026年10月1日起施行，有效期3年。《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》（渝医保发〔2023〕15号）同步废止。

附件：重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则