内蒙古关于印发《内蒙古自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知

各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局：

为强化社会监督作用，鼓励人民群众举报违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，自治区医疗保障局、财政厅制定了《内蒙古自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

内蒙古自治区医疗保障局

内蒙古自治区财政厅

2026年9月14日

第一章总则

第一条为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》等法律法规和《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》有关要求，制定本实施细则。

第二条 举报奖励坚持以铸牢中华民族共同体意识为主线，遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第三条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、长期护理保险等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第四条举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本实施细则执行。

第五条举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。举报奖励资金预算应按照既定的用途执行，不得挤占、挪用或擅自调整，接受审计、监察部门监督检查。

第二章奖励条件

第六条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据;

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等;

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第七条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报;

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;

（六）举报线索缺乏关键信息、存在逻辑矛盾或无法追溯核实；

（七）其他依法依规不予奖励的情形。

第三章 奖励标准

第八条 医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于500元。查实案值按比例奖励超过20万元的，按20万元奖励，查实案值按比例奖励不足500元的，按500元奖励。

第九条根据违法违规行为人及其不同违法违规行为表现分类确定奖励标准：

（一）举报医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，按照不超过查实案值的5%奖励；

（二）举报定点医药机构、参保人通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，按照不超过查实案值的5%奖励；

（三）举报定点医药机构通过分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式，造成医疗保障基金损失的，按照不超过查实案值的3%奖励；

（四）举报参保人员通过将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，以及利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益等方式，造成医疗保障基金损失的，按照不超过查实案值的3%奖励；

（五）举报人为其举报的定点医药机构的工作人员或原工作人员，提供可靠线索的，可在上述标准上提高1%的奖励标准。

第十条 案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十一条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，由作出最终处理决定的医疗保障部门奖励，不给予重复奖励；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励；

（四）上级医疗保障部门受理的跨区域的举报，最终由两个或者两个以上医疗保障部门分别调查处理的，负责调查处理的医疗保障部门分别就本行政区域内的举报查实部分进行奖励。

第十二条举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、政务平台、公众号等形式进行举报。各级医疗保障部门、定点医药机构应在显著位置公布电话、电子邮箱等举报渠道。

第十三条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第四章 奖励程序

第十四条医疗保障行政部门在举报案件办结后的15个工作日内，根据核查结果提出奖励意见，将《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书》（以下简称《奖励通知书》）送达举报人，通知其办理领取奖金手续，及时兑现举报奖励资金。

第十五条 举报人应当在收到《奖励通知书》之日起60日内，凭本人有效身份证明、开户银行账号到医疗保障行政部门指定的地点办理奖金领取手续。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。医疗保障行政部门应在收到领取材料后60日内完成审核并兑付奖金。

举报人自收到《奖励通知书》之日起60日内未领取奖金的，视为自动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表人领取奖励，内部自行分配。

第十六条 各级医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金，原则上应当采用非现金方式支付。

第五章 监督管理

第十七条 各级医疗保障部门应当加强对奖励资金的申报和发放管理，建立健全举报奖励责任制度，严肃财经纪律。设立档案，包括举报受理、立案和查处情况，奖励申请、举报奖励标准认定核算、奖励决定、领取记录、资金发放凭证等，并做好汇总统计工作。

第十八条各级医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核，防止骗取冒领。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十九条 各级医疗保障行政部门及其相关工作人员应当依法保护举报人合法权益，严格执行保密相关规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，依法依规依纪予以处理。

第二十条 举报人有下列情形之一的，依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）借举报之名故意捏造事实诬告、陷害他人的；

（二）弄虚作假骗取奖金的；

（三）恶意举报或者以举报为名制造事端，干扰医疗保障工作的；

（四）泄露举报中知悉的个人隐私、工作秘密，造成不良后果或者影响的。

举报人有前款规定情形之一，已经启动奖励程序的，应当终止奖励程序；已经作出奖励决定的，应当予以撤销；已经发放奖励的，应当予以追回。

第六章 附则

第二十一条本实施细则由自治区医疗保障局、财政厅负责解释。

第二十二条 本实施细则自印发之日起30日后实施，《自治区医疗保障局、财政厅关于印发〈内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法〉的通知》（内医保发〔2021〕26号）同时废止。

附件：举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书

附件：举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书.docx

举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书.docx