关于公开征求城镇职工基本医疗保险业务经办规程（征求意见稿）意见的公告

宁夏回族自治区发布日期：2026-08-10 阅读 8

CIO解读

量身解读

为进一步规范全区城镇职工基本医疗保险服务行为，统一经办标准、优化服务流程、提升经办质效，健全完善医保经办管理制度体系，切实保障参保职工合法权益，结合我区工作实际，我局组织修订了城镇职工基本医疗保险业务经办规程。

为确保规程修订工作科学规范、贴合实际、操作性强，充分吸纳社会各界合理意见建议，现将《城镇职工基本医疗保险经办规程（征求意见稿）》全文向社会公开征求意见。

欢迎广大单位和个人积极建言献策。公众可自本公告发布之日起7日内，通过电子邮件形式向我局反馈意见建议，反馈材料请注明单位名称或个人姓名及联系方式。联系电话：5166091、5166093，电子邮箱：nxybjbfwzx@163.com。

特此公告。

附件：宁夏回族自治区职工基本医疗保险生育保险经办规程(征求意见稿）

自治区医疗保障局

2026年8月7日

宁夏回族自治区职工基本医疗保险生育保险

经办规程（征求意见稿）

第一章总则

第一条为规范全区职工基本医疗保险和生育保险业务经办流程，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险经办条例》、《自治区人民政府关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》(宁政发〔2016〕101号)和《自治区人民政府办公厅关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（宁政办规发〔2019〕9号）、《自治区医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会关于印发宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（宁医保规发〔2023〕3号）等相关文件，制定本规程。

第二条本规程适用于全区各级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办职工基本医疗保险和生育保险（以下简称“职工医保”）业务。

第三条各级经办机构要科学合理设置工作岗位，明确岗位职责，建立健全内部控制制度，完善监督考核措施，形成经办职责明确清晰、经办权力相互制约、经办风险可防可控、经办痕迹可追可溯的管理体系。

第四条自治区医疗保障局负责制定全区职工医保业务经办规程，指导和监督全区职工医保经办工作。市、县（区）医保经办机构负责承办职工医保具体业务。

第二章职工医疗保险登记

职工医保登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容，生育保险登记业务不再单独办理。职工医保网上业务经办按网上申报程序办理。

第一节参保登记

第五条用人单位参保登记信息主要包括：单位名称、统一社会信用代码、住所、单位类型、企业注册类型、法定代表人或负责人、机关事业单位信息、开户银行账号、参保险种及参加日期、参保单位专管员信息、所属分支机构信息等。

参保个人的登记信息包括：姓名、性别、居民身份证号、出生年月、工作单位、参加工作时间、参保时间、户籍、住址、手机、固定电话等。

第六条用人单位应自成立之日起30日内依法向经办机构申请办理医疗保险登记。用人单位需填写或提供以下材料：

（一）《宁夏回族自治区基本医疗保险登记表》（附件1）；

（二）统一社会信用代码证书或单位批准成立文件。

经办机构受理用人单位申请后，按规定进行审核，审核通过的，按照有关法律法规予以登记。对不属于经办范围的，经办机构应说明不予受理的原因，退回相关手续并告知其正确的参保途径。

第七条无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他以灵活就业人员身份参保的（以下简称“以个人身份参保的”），个人向当地经办机构申报办理医疗保险参保登记手续。个人需提供或填写以下材料：

（一）本人有效身份证件（包括身份证、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、护照或外国人永久居留证）；

（二）首次参保须填报《宁夏回族自治区参加基本医疗保险人员情况登记表》（附件2）。经办机构审核后，据此建立个人参保档案。

第二节变更登记

第八条参保单位的单位名称、单位地址、法定代表人或负责人信息（含身份证号及手机号）、单位类型、统一社会信用代码、开户银行账号以及经办机构规定的其他事项发生变更时，应当及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续，按要求填写或提供以下材料：

（一）《宁夏回族自治区基本医疗保险变更登记表》（附件2）；

（二）变更统一社会信用代码，法定代表人等关键信息的，提供必要的对应辅助材料。

第九条以个人身份参保的，参保人员参保信息发生变更时，应当及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续。个人需填写或提供以下材料：

（一）《宁夏回族自治区基本医疗保险个人信息变更登记表》（附件3）；

（二）本人有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

（三）变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的，应提供必要的佐证材料。

第十条经办机构受理审核用人单位或个人提供的上述变更证件和资料后，对符合条件的予以变更登记。

第三节注销登记

第十一条参保单位发生解散、撤销、合并、破产、终止、营业执照注销或被吊销及国家法律法规规定的其它情形，应当自发生之日起30日内，到经办机构申请办理注销医疗保险登记。用人单位需填写或提交以下材料：

（一）《宁夏回族自治区基本医疗保险注销登记表》（附件3）；

（二）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

（三）营业执照注销或有关机关批准注(吊）销的证明；

（四）对于单位解散和单位合并应附批准解散和批准合并的相关资料。

经办机构审核上述证件和资料，确认参保单位结清医疗保险欠费、滞纳金等，对符合注销条件的，办理注销社会保险登记手续。

第十二条以个人身份参保的，办理注销登记手续需到经办机构按要求填写并提供以下材料：

（一）《宁夏回族自治区基本医疗保险个人注销登记申请表》（附件4）；

（二）本人有效身份证件或社保卡。在职转退休及死亡等情况，还需提供必要的对应辅助材料。

经办机构审核后，对符合注销条件的，办理注销社会保险登记手续。

第三章人员增减

第十三条参保单位每月25日前在所在地经办机构办理次月单位人员增减申报业务。

第十四条参保单位发生人员增加时，需填报《宁夏回族自治区参加基本医疗保险缴费人员增加申报表》（附件8）并提供以下证件或资料：

（一）企业附《劳动用工备案登记表》/签订劳动合同备案名册、人事调动介绍信；

（二）机关事业单位附进编单（调令）、工资审批表及其复印件。

经办机构审核后，对符合条件的，办理单位人员增加手续。

第十五条参保单位发生人员减少时，需填报《宁夏回族自治区参加基本医疗保险缴费人员减少申报表》（附件9）并提供以下证件或资料：

（一）企业附《解除终止劳动合同职工备案登记表》/解除（终止）劳动合同职工名册、人事调动介绍信；

（二）机关事业单位附调令；

（三）出国定居、死亡等特殊情况的，提供相关证明材料原件及其复印件。

经办机构审核后，对符合条件的，办理单位人员减少手续。

第十六条参保单位发生人员因退休减少时，经办机构应告知参保单位为退休人员及时办理退休医疗保险待遇。参保人员在职转退休，需填报《宁夏回族自治区参加基本医疗保险缴费人员减少申报表》（附件9）及《宁夏回族自治区参加基本医疗保险退休人员增加申报表》（附件10））并提供《退休人员工资审批表》。

经办机构受理审核提交资料，符合条件的办理医保退休手续。参保人员退休时缴费年限不足或在职期间因用人单位原因造成职工实际缴费年限损失的，经办机构按照政策规定为参保人员办理补缴。参保人员从补缴到账的次月起享受退休医疗保险待遇。未达到自治区规定最低缴费年限，无力补缴的，可按灵活就业人员身份继续缴费至自治区规定的最低缴费年限，也可选择参加城乡居民基本医疗保险，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十七条参保单位人员增减业务，可线上通过宁夏回族自治区医保公共服务网上服务大厅办理。

第十八条以个人身份参保的,办理（续保、停保、在职转退休及死亡等）手续需到经办机构按要求填写并提供以下材料:

（一）本人有效身份证件(包括身份证、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、护照或外国人永久居留证)或社保卡。

（二）在职转退休及死亡等情况，还需提供必要的对应辅助材料。

第十九条参保人员医疗保险跨省转移按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发

第四章就医管理

第二十条参保职工在定点医药机构就医发生的医疗费用，具备联网结算条件的，由经办机构通过结算系统直接结算，参保人员只承担自付部分。不具备联网结算条件的，先由本人垫付，结算后持相关材料向经办机构申请零星报销。

第二十一条经办机构受理参保人员住院医疗费用申报零星报销业务，要求其提供以下资料：

（一）本人社保卡（需开通金融功能，未开通的提供本人身份证、银行卡），代办的同时提供代办人身份证；

（二）住院费用清单；

（三）出院记录；

（四）住院收费票据；

第二十二条经办机构受理参保人员门诊医疗费用申报零星报销业务，要求其提供以下资料：

（一）本人社保卡（需开通金融功能，未开通的提供本人身份证、银行卡），代办的同时提供代办人身份证；

（二）医药机构收费票据；

（三）门急诊费用清单；

（四）处方底方；

第二十三条经办机构受理参保人员医疗费用申报零星报销业务，特殊情况要求其提供以下资料：

（一）急诊可要求提供急诊诊断证明。

（二）意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件，无法提供的应填写个人承诺书。

（三）特殊情况可要求提供病历中的佐证材料。

第二十四条经办机构在接到参保人员零星报销申请后，按照内控管控要求进行三级审核，重点审核材料真实性、是否属于医保支付范围，审核通过后应及时完成费用审核、结算和资金支付工作。不纳入支付范围的医疗费用按照《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关规定执行。

第二十五条异地就医医疗费用直接结算按照《自治区医保局财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（宁医保规发〔2022〕3号）、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程》（宁医保发〔2023〕92号）规定执行。

第二十六条参保人员就医跨年度结算的，按照入院时间的待遇资格和标准执行。

参保人员经门诊急诊急救后住院治疗的，符合基本医疗保险规定的急诊急救医疗费用可并入住院医疗费用之中；参保人员因突发疾病在门诊急救抢救留观 72 小时以内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用报销。参保人员在协议医疗机构住院治疗期间，因所在医疗机构医学检查条件有限，由医疗机构委托其他医疗机构所做的符合基本医疗保险规定的医学检查、诊断费用，可以计入住院医疗费用之中。

第五章待遇等待期

第二十七条参保职工医保各种特殊情况待遇等待期按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发

第二十八条以灵活就业人员身份参保中断缴费的，从中断缴费的次月起，停止支付住院、普通门诊统筹和门诊大病医疗保险待遇，个人账户可以继续使用。中断缴费后续保的，只能补缴中断缴费期间的缴费年限，实际缴费年限可以与补缴年限合并计算，中断缴费期间不享受住院、门诊统筹医疗保险待遇，不补划个人账户。未补缴的，扣除中断时间，中断缴费前后的实际缴费年限可合并计算。续保后，享受待遇执行新参保人员待遇享受时间。

第六章生育保险待遇支付

第二十九条参保职工包括灵活就业人员，按照国家及自治区相关政策规定，享受生育保险待遇。

第三十条生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术医疗费用、一次性生育补助金、一次性生育护理补助金、国家和自治区规定与生育保险有关的其他费用。参保人员跨省转入符合我区生育保险待遇享受条件的，按照其跨省转移实际缴费情况做生育视同缴费年限，做为生育津贴计发依据。生育津贴计发连续缴费月数从生育发生当月起（含当月）向前推算。

第三十一条参保人员向经办机构申领生育津贴待遇时，应提供相关资料。

（一）参保人员申领女方生育津贴待遇的，应提供以下材料：

2.本人社保卡（需开通金融功能，未开通的提供本人身份证、银行卡），代办的同时提供代办人身份证；

3.出院证（出院记录）或门诊疾病诊断证明；

（二）参保人员申领男职工一次性生育补助金的，应提供以下材料：

2.本人社保卡（需开通金融功能，未开通的提供本人身份证、银行卡），代办的同时提供代办人身份证；

3.女方出院证或出院记录；

4.女方无业证明或个人无业承诺书。

（三）参保人员申领男职工一次性生育护理补助金的，应提供以下材料：

2.本人社保卡（需开通金融功能，未开通的提供本人身份证、银行卡），代办的同时提供代办人身份证；

3.女方出院证或出院记录；

4.女方为自治区外生育保险参保人员的，需提供女方生育当月生育保险参保证明。

经办机构受理提交资料后，应按规定及时完成费用审核、结算和资金支付工作。

参保人员可在区内就医地医疗机构院端、“我的宁夏”APP、宁夏自治区医保公共服务平台提交生育待遇申报材料。

第三十二条职工住院分娩、住院终止姓娠医疗费用统一纳入住院DIP管理，由经办机构与定点医疗机构进行结算，支付范围按基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录执行。因急诊急救在非定点医疗机构分娩或计划生育发生的生育医疗费，由参保人员向参保地经办机构申请手工零星报销。

第三十三条参保人员备案在自治区外定点医疗机构依法生育，以及在自治区内医疗机构住院分娩过程中有合并症或发生子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、胎膜早破的严重并发症，住院费用按城镇职工基本医疗保险住院政策规定的比例支付。不具备联网结算条件的，先由本人垫付，出院后持相关材料向经办机构申请手工零星报销。

第三十四条生育保险已经实现全区通办，医保经办机构可线下受理全区参保职工生育保险津贴申报。

第七章特殊退费

第三十五条单位参保职工按月缴纳医保费用后，因死亡、被判处刑罚、开除公职等原因造成多缴医保费及重复缴纳医保费的，可办理退费业务。缴费基数申报错误的不予办理退费。

第三十六条参保灵活就业人员缴纳全年医保费用后，因死亡、转往省外、转居民医保的，可申请退还本年度（只包含最新缴费年度）剩余月份个人缴费的医保费用，申请时已发生门诊或住院医保统筹待遇的，可申请退还本年度剩余月份个人缴费的医保部分费用。自申请办理退费手续次月起，全额退还本年度剩余月份医保费，填写《宁夏回族自治区灵活就业人员医疗保险退费申请表》（附件13，下同）的同时，提交以下资料：

（一）本人社保卡（需开通金融功能，未开通的提供本人身份证、银行卡），代办的同时提供代办人身份证；

（二）参保人员死亡的，家属提供死亡证明或火化证明；

（三）参保人员转往省外的，提供省外参保凭证；

（四）参保人员转居民医保的，办理职工停保手续后提供居民医保缴费凭证。

第三十七条经办机构在受理审核参保人员提交的资料后，按规定予以退费。

第八章基金管理

第三十八条经办机构遵照《社会保险基金财务制度》等各项财务制度进行会计核算和财务管理。

第三十九条各分统筹地区报自治区备案动用历年结余基金后仍然出现基金缺口的，启动调剂金制度，由自治区根据基金需要量确定调剂额度并进行调剂。

第四十条经办机构应当按照规定表式、时间和编制要求，综合考虑本年度预算执行情况、下年度经济社会发展水平以及社会保险工作计划等因素，编制下一年度基金预算草案。基金预算草案按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，原则上不得编制赤字预算，严格按照《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国预算法》等相关规定执行。

第四十一条经办机构严格按照批复预算执行，定期向同级医保、财政部门报告预算执行情况。基金预算不得随意调整，执行中因特殊原因需要调整时，统筹地区社会保险经办机构应当编制预算调整方案，经同级财政和医保行政部门审核同意后，由同级财政和医保行政部门报本级人民政府批准，并报上级医保、财政部门备案。

第四十二条年度末，统筹地区社会保险经办机构应当按照规定编制年度基金决算草案，经同级医保局审核汇总，由同级财政和医保部门报本级人民政府批准。

第四十三条职工医保基金管理办法和基金调剂办法由自治区医疗保障局会同自治区财政厅另行制定。

第九章监控与监督

第一节外部监控

第四十四条经办机构根据《中华人民共和国社会保险法》、《宁夏回族自治区基本医保保险服务监督办法》、《宁夏回族自治区基本医疗保险协议管理医疗机构医疗服务协议》、《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》《自治区医疗保障局自治区卫生健康委员会自治区药品监督管理局关于印发

第四十五条监控可分为日常检查、专项检查和投诉举报检查。各级医保经办机构可采取网络监控、实地核查、约谈问询、录音录像等方式获取违规机构、个人的证据材料，并根据相关规定，依法依规进行处理处罚。

第二节内部监督

第四十六条经办机构应按照《自治区医疗保障局办公室关于转发

第十章统计分析

第四十七条经办机构定期根据统计指标和统计分组，对职工医保数据进行整理加工，建立统计台账，依据【《社会保险统计报表制度》】要求，按照国家医疗保障局、财政、统计等部门规定的格式编制职工基本医疗保险参保情况、基金征缴、财政补贴、医保待遇等统计报表。

第四十八条建立职工医保运行分析制度。按照基本医疗保险运行分析指标体系规定的各项分析指标做好参保人员结构分析，基金收入、支出、结余等趋势分析，不断提高数据综合分析运用能力，定期对医疗保险运行情况进行分析评价，促进管理水平的不断提高。