青海省医疗保障局关于公开发布2026年第一批智能监管“两库”规则和知识点的公示

 为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号）有关要求，做好我省医保智能监管改革试点工作，进一步提升全省医疗保障基金智能化监管水平，引导定点医药机构及其工作人员精准掌握医保基金使用规则，有效推动监管关口前移，根据国家医保局公开发布的智能监管“两库”规则和知识点，现面向社会公开发布我省2026年第一批医疗保障智能监管规则库相关规则及其知识点。

  本次公开“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童使用”“药品限生育保险”“药品限工伤保险”“药品限就医方式”“药品限机构级别”“药品限支付疗程”“医用耗材区分性别使用”共11类规则对应知识点明细（共计28125条），适用于全省所有定点医疗机构与定点零售药店。

  全省各级医保部门要切实强化智能审核规则的掌握与应用，引导辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能。全省各定点医药机构可将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

  省医保局实行智能审核“两库”动态调整机制，定点医药机构对“两库”执行中的问题和意见建议可反馈至邮箱：JJJGC001@163.com。

  附件：1.第一批-1.药品区分性别使用

　　　　　2.第一批-2.医疗服务项目区分性别使用

　　　　　3.第一批-3.药品儿童专用

　　　　　4.第一批-4.药品限儿童使用

　　　　　5.第一批-5.医疗服务项目儿童专用

　　　　　6.第一批-6.药品限生育保险

　　　　　7.第一批-7.药品限工伤保险

　　　　　8.第一批-8.药品限就医方式

　　　　　9.第一批-9.药品限医疗机构级别

　　　　　10.第一批-10.药品限支付疗程

　　　　　11.第一批-11.医用耗材区分性别使用

青海省医疗保障局

2026年1月21日