受 理 号：
受理日期：
医疗机构制剂注册申请表
制剂名称：
剂 型：
申 请 人： （盖章）
制剂类别： □ 中药制剂 □ 化学药制剂
申报类别： □ 新制剂申报临床 □ 新制剂申报配制
□ 新制剂完成临床研究后申报配制
□ 已有国家或省标准制剂申报配制
是否委托配制： □ 是 □ 否
河南省药品监督管理局制
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