药品 经营许可证（批发） 申请表 （ 示范文本） 企业名称 隶属单位 住 所 经营地址 注册资本 万元 成立日期 年 月 日 统一社会信用代码 企业类型 工商登记经营范围 营业期限 年 月 日 至 年 月 日 经营方式 仓库地址 经营范围 （对拟经营范围在 □ 内 打 √ ） 中药饮片 □ 、中成药 □ 、化学药 □ 、生物制品 □ 、体外诊断试剂 （药品） □ 、 麻醉药品 □ 、 第一类精神药品 □ 、 第二类精神药品 □ 、 药品类易制毒 化学品 □ 、医疗用毒性药品 □ 、蛋白同化制剂、肽类激素 □ 以下经营范围中含有 冷藏 药品 （须附拟经营对应品种列表） ： 中药饮片 □ 、中成药 □ 、化学药 □ 、生物制品 □ 、体外诊断试剂 （药品） □ 、 麻醉药品 □ 、 第一类精神药品 □ 、 第二类精神药品 □ 、 药品类易制毒 化学品 □ 、医疗用毒性药品 □ 、蛋白同化制剂、肽类激素 □ 以下经营范围中含有 冷冻 药品 （须附拟经营对应品种列表） ： 中药饮片 □ 、中成药 □ 、化学药 □ 、生物制品 □ 、体外诊断试剂 （药品） □ 、 麻醉药品 □ 、 第一类精神药品 □ 、 第二类精神药品 □ 、 药品类易制毒 化学品 □ 、医疗用毒性药品 □ 、蛋白同化制剂、肽类激素 □ 法定代表人 职务 技术职称、 学历 主要 负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 执业药师 及学历 质量管理部门 负责人 从事药品经营 执业药师／技 术职称