医疗机构制剂调剂使用 申请表
制剂名称 剂型
规格 有效期
质量标准
批准文号
申请理由
使用范围
调剂数量 使用期限
调 出 方 调 入 方
医疗机构单位名称
医疗机构地址
制剂配制单位名称
制剂配制地址
《医疗机构制剂许可
证 》（ 或 《 药品生产质
量管理规范》认证证
书）编号
联系人
联系人电话
法人代表
（签字及公章）
日期： 年 月 日
（签字及公章）
日期： 年 月 日
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