湖南省药品监督管理局 医疗机构制剂 补充 申请表 声明 我们保证： ① 本申请遵守 《 中华人民共和国药品管理法 》、《 中华人民共和国药品管理法实施条例 》 和 《 医疗 机构制剂注册管理办法》等法制度的规定； ② 申请表内容及所提交资料均真实 ， 未侵犯他人的权益 ， 其中试验研究的方法和数据均为本医疗 机构采用的方法和由本制剂得到的试验数据； ③ 一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查到有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果 其他特别申明事项 : 申请事项 申请分类 申请事项分类 制剂情况 制剂名称 英文名 /拉丁名 汉语拼音 制剂类型 规格 制剂有效期 包装 :直接接触药 用辅料的包装材料 包装规格 处方 适用症或功能主治 原 /辅料质量标准 序号 药材名称 是否 法定 标准来源 执行标准 是否有 变更 变更获准情况及批 准机构