-1- 国家药品监督管理局 药械组合产品属性界定申请表 产品 基本 信息 校验码 产品名称 进口产品名称 （原文名称） 产 地 预期用途 /适应症 /禁忌症 结构及组成（含 量） 作用原理或机理 国内外同类产品 上市情况及监管 类别 申请人属性界定 意见及理由 申请 人基 本信 息 机构名称 地 址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮箱 承诺书 申请人保证所提交的药械组合属性界定申请材料内容均前后一致，且真实、合法 。 如有不实之处，申请人负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章） 填表人： 日期： 年 月 日 注：本申请表应打印。填写内容应完整、清楚、整洁。如填写内容较多时，可根据实际需 要另附页。