药品网络交易第三方平台备案 申请 表 联系人 * 姓名 电话 身份证件类型 证件号码 传 真 电子邮箱 备案主体 信息 企业名称 * 住 所 * 办公场所 * 社会信用代码 * 互联网药品信息服务 资格证书编号 * 法定代表人 姓名 * 联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 * 主要负责人 姓名 * 联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 * 药品质量安全管理机构负责人 姓名 * 联系电话 *