“申报号 ”“ 二维码 ” 医疗器械生产许可 证 注销申请表 许可证编号 统一社会信用 代码 发证日期 许可 期限 至 企业名称 住 所 生产地址 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 联系人 身份 证号 生产范围 注销说明 注销原因 : 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。