放射性药品使用许可证 变更申请表 填表日期： 年 月 日 医疗机构 名称（盖章） 放射性药品使用许可证 证号 注册地址 联系人 联系人电话 变更项目 变更项目 变更前内容 变更后内容 简要说明变更原因 □ 医疗机构名称 □ 医疗机构类别 □ 法定代表人 □ 注册地址 □ 科室地址 □ 科室名称 □ 科室负责人 □ 许可证类别 □ 其他 填表说明：逐项填写清楚 ，“ 联系人 ” 系递交申请材料的人；在 “ 变更项目 ” 项下将拟变更 的项目 “ □ ” 涂 “  ”；可同时申请多个项目变更。