附件 4 药品网络交易第三方平台备案信息 备案编号：（）网药平台备字〔 〕第 号 企业名称 法定代表人 网站名称 网络客户端应用程序名 网站域名 网站 IP 地址 电信业务经营许可证 编号 非经营性互联网信 息 服务备案编号 填表说明： 一、 药品网络交易第三方平台备案编号中，（）内填写省份简称，〔 〕内 填写年 份， “第 号” 填写 6位数流水号和 3位数变更号。 二、 办理备案，如：（京）网药平台备字〔 2022 〕第 000001-000 号、（沪）网药平台 备 字〔 2022 〕第 000023-000 号。 三、 变更备案，按照平台变更次数进行编号，如是第一次变更的：（京）网药平台备字 C2022 〕第 000001-001 号，如是第二十次变更的 ：（沪）网药平台备字 〔2022 〕第 000023-020 号。 四、 备案信息中包含多个网站名称 、多个网络客户端应用程序名 、多个网站域名的可并 列填写，使用 /进行分隔。 备案部门（公章） 备案日期： 年 月 日