经营药品类易制毒化学品申请表 申请企业名称 （公章） 统一社会信 用代码 注册地址 邮编 药品类易制毒化 学品仓库地址 邮编 法定代表人 电话 联系人 电话 药品经营许可证 编号 药品 GSP 证书编号 拟经营药品名称 （通用名） 简述申请理由： 安全管理承诺： 我单位已建立药品类易制毒化学品管理组织 ，法定代表人及管理组织机构各部门负责人最近 2年内无毒 品犯罪记录 ；药品类易制毒化学品储存区域已设置电视监控设施 ，并与当地公安机关联网 ；药品类易制毒化 学品采购 、销售 、储存 、运输 、安保等部门主要人员已经接受了 《禁毒法 》《药品管理法 》《易制毒化学品管 理条例》等法律法规知识培训；能够保证安全生产，防止药品流失。 申报材料真实性的自我保证声明： 我单位申请生产药品类易制毒化学品 ，提交如下材料： □1.药品类易制毒化学品经营申请表原件 1份； □2.申请人合法资质凭证复印件 1份； □3.药品类易制毒化学品管理组织机构图 1份； □4.药品类易制毒化学品仓储场所平面图 ，购销存运环节安全管理措施及重点区域电视监控设施说明 1份； □5.授权委托书原件 1份。 我单位提交的上述申请材料内容真实、有效，本次申请的药品行政审批事项不具有《药品安全 “黑名单 ” 管理规定（试行）》（国食药监办 [2012]219 号第七条规定的行业进入情况）。 申请单位法定代表人意见： 法定代表人签字 日期： 年 月 日