药品批发企业选址筹建申请表 （含体外诊断试剂） 申请表编号： 申请人 拟办企业名 称 隶属单 位 经济性质 拟注册地址 街道 详细地址 邮政编码 经营方式 社会信用代码 注册资金 区（县） 街道 拟仓库地 址 邮编 仓库总 面积 （ m2） 其中常 温库面 积 （ m2） 其中阴 凉库面 积 其中 冷库 （ m3） 托盘存 储货位 （个） 拆零拣 选货位 （个） 拟经营范 围 拟法定代表人 身份 证号 职务 总经 理 职 称 无 学历 大学 拟企业负责人 身份 证号 职务 经理 职 称 无 学历 大学 拟质量负责人 身份 证号 从事 药品 经营 管理 工作 年限 执 业 药 师 编 号 学历 拟质量管理部 门负责人 身份 证号 从事 药品 经营 管理 工作 年限 执 业 药 师 编 号 学历 大专 联系人 手机 电话 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理 \验 收 \养护人员总数 药学技术人员数 执 业 药 师 主任 药师 副主 任药 师 主 管 药 师 药师 药士 从业 药师 办公用房及辅 办公用房面积 辅助用房面积 备注