咖啡因购用申请表
申购单位名称 电 话
地 址 邮 编
法定代表人 身份证号码
经办人 身份证号码
拟生产产品名称 数 量 咖啡因含量
前次实际购买时间、数量 (千克 ) 现有库存量（千克）
前次
购买
咖啡
因用
于生
产的
情况
产品名称 咖啡因用量 产品数量
本次申请购买数量（千克）
地（市）药品监督管理机构审核意见：
(盖章 )
年 月 日
备注： 1、申请表必须如实填写，加盖申请单位公章有效；
2、此申请表只限于非药品生产企业申请购买咖啡因。
400-003-0818 info@ciopharma.com
广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
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