— 1 — 附件 5 企业退出药品网络销售报告信息表 药品 网络 销售类型 * □ 自建类 □ 入驻类 □ 自建 +入驻 联系人 * 姓 名 电 话 身份证件类型 证件 号码 传 真 电子邮 箱 主 体 信 息 企业名称 * 社会信用代码 * 主体业态（可多选） * □ 药品上市许可持有人 □ 药品生产企业 □ 药品 批发 企业 □ 药品 零售 企业 药品 生产（经营） 许可证编号 * 互联网药品信息服务 资格证书编号 （ 自建类必填 ） 网站信息 （自建类） 网站名称 * 网络客户端应用程序名 网站域名 * 网站 IP 地址 * 服务器存放地址 * 非经营性互联网信息服务备 案编号 * 电信业务经营许可证编号