蛋白同化制剂、肽类激素经营企业申请表 企业名称 注册地址 邮 编 是否为独立 法人机构 是 □ 否 □ 电 话 传 真 《药品经营许可证 》编号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 《 GSP 认证证书》编号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 统一社会信用代码 /组织 机构代码 : 法人 代表 : 经营范围 申请 经营品种 经营部门 管理人数 仓储地址 仓储面积（ m2） 企业申报事由及自查情况 检查意见 年 月 日