购买药品类易制毒化学品申请表
申购单位
名 称 （盖章）
地址 邮 编
统一社会信用
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组织机构代
码 :
法定代表人 电 话
身份证号码
经办人 电 话
身份证号码
申购品名 规格
类别
原料药 □ 单方制剂 □
小包装麻黄素 □ 其他 □ 剂型
申购数量
拟定供货
单位 电 话
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广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
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