江苏省药品批发企业药品委托储存信息表
委托企业
情况
企业名称
统一社会信用代码
药品经营许可证号
联系人及电话
受托企业
情况
企业名称
统一社会信用代码
法定代表人
注册地址
药品经营许可证号
药品经营范围
仓库总面积
配备的药品现代物流
主要设施设备
联系人及电话
药品委托
储存情况
受托仓库地址
委托范围 ( 如含冷藏 、
冷冻药品等应予注
明)
委托储存期限
委托方法定代表人(签字 ):
企业公章
年 月 日
受托方法定代表人(签字 ):
企业公章
年 月 日
备注 : 受托方为江苏省外企业的 , 应附相关证照复印件 ( 加盖受托方企业公章原
印章 ),并提供所在地药品监管部门意见。
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