附件 2 医疗器械经营许可申请表 企业名称 统一社会信用代码 成立日期 住 所 营业期限 经营场所 邮 编 经营方式 □ 批发 □ 零售 □ 批零兼营 □ 为医疗器械注册人 、备案人和经营企业专门 提供 医疗器械 运输、贮存服务 注册资本 （万元） 库房地址 联系人 联系电话 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 企业人员 情 况 人员总数 （ 人 ） 质量管理人员（人） 售后服务 人员（人 ） 专业技术人员（人） 经营场所和库房情 况 经营面积（㎡ ) 库房面积（㎡ ) 经营场所及 库房条件简述 经营场所条件（包括用房 性质、设施设备情况等） 库房条件 （ 包括环境控制 、 设施设备等） 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从 事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明 ：1. 本表按照实际内容填写 ，不涉及的可缺项 。其中 ，企业名称 、统一社会信用代码 、住所 、法定 代表人 、注册资本 、成立日期 、营业期限等按照营业执照内容填写 。2. 本表经营范围应当按照国家药品监督 管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写 。3. 本表经营 方式 指 批发 、零售 、批零兼营 和经营企业专门提供运输 、贮存服务 以及 为医疗器械注册人 、备案人和经营企业专门提供 医疗器械 运输 、贮 存服务 。