-1 - 附件 4 医疗机构应用传统工艺配制 中药制剂变更备案表 编号： 声明 我们保证： ① 本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人 民共和国药品管理法实施条例 》和《 医疗机构制剂注册管理办法 》等法律 、法规和规章的 规定； ② 备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益； ③ 一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 备案事项 备案类型 □变更 备案事由 序号 变更备案事项 原备案信息 拟备案信息 1 制剂名称 及汉语拼音 2 制剂规格 3 制剂有效期 4 制剂配置工艺 （含辅料） 5 制剂功能主治 6 制剂用法用量 制剂辅料变更 7.1 制剂辅料名称