附表 4
医疗机构制剂再注册申请表
制剂名称
通用名称
汉语拼音
制剂类别 剂 型 规 格
批准文号 首次批准日期
执行标准
申请人
单位名称
《医疗机构制剂许可证 》编 号
制剂配制地址
联系人 联系电话
委托配制情
况
制剂配制单位名称
《医疗机构制剂
许可证》 或《药
品生产许可证》
编号
制剂配制地址
制剂配制单位法
人代表
（签字及公章 ）
联系人
联系电话
3年内制剂
400-003-0818 info@ciopharma.com
广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
服务号
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