配 制 美 沙 酮 口 服 溶 液 申 请 表 受理号 ： 受理日期 ： 年 月 日 申请制备单位 社会信用代码 医疗机构执业许可证号 （或药品生产许可证号 ） 注册地址 制备地址 负 责 人 电 话 联 系 人 电 话 预计本地区平均每日美沙酮维持治疗人数 预计本地区维持治疗每日美沙酮口服溶液需求量（毫升） 美沙酮口服溶液配制单位现有美沙酮原料药库存量（千克 ） 申请购买美沙酮原料药量（千克） 申报材料 真实性的 自我保证 声明 我保证本次备案申请的内容及所提交的资料均真实 。 如有虚假 ， 我们将 承担由此引起的法律责任。 法定代表人（签字 ）： 单位 （ 盖章 ）： 年 月 日 备注 本申请表属申报式样 ， 供申请人提前准备资料用 ， 请登录浙江省政务服务网 办事平台进行申报。