— 1 — 附件 1 广东省 医疗器械抽检复检申请表 当 事 人 情 况 当事人 （加盖公章 ） 复检申请 提交日期 年 月 日 地址 电话 联系人 邮编 申 请 复 检 情 况 标示产品名 称 抽样编号 □生产日期 □批 号 □出厂编号 规格 /型号 标示注册人 、 备案人 进口产品代 理人（如有 ） 境内受托生 产企业（如 有） 被抽样单位 初检机构 初检报告 编号 申请复检项 目 （应当以抽 查检验方案 中的检验项 目为准 ，并填 写所属标准 ） 申请复检理 由 （如填写不下，可另附纸） 备 注 注意 ： 1.本表一式两联 ， 第一联由受理复检申请的省级药品监督管理部门保留 ， 第二联 由当事人保留。 2.受理复检申请的部门依据《 广东省 医疗器械 产品检验 结果送达告知书》判 断当事人是否在收到检验结论之日起 （ 不含当日 ）7个工作日内提出复检申 请。对同一检验报告的复检申请只办理一次。逾期、重复提出复检申请的 不予受理。 3.当事人填写本表的相关信息应当与初检报告一致。