www.ciopharma.com CIO 在线 —— 医药全生命周期一站式合规服务平台 国产非特殊用途化妆品备案归档资料监督检查表 企业名称： 联系人： 联系电话： 监督检查级别： □ 省级 □ 市级 □ 县（区）级 检查方式： □ 现场监督检查 □ 飞行监督检查 □ 书 面监督检查 承诺书 我单位承诺 ： 以下出示给 市场 监督管理部门检查的国产非特殊用途化妆品备案资料真实 、 完整 ， 同时我单位申报的产品符合 《 化妆品命名 规定》 、《化妆品标识管理规定》等相关法律法规的规定。我单位对资料的规范性、合法性和产品的安全性负责并承担相应的法律责任。 承诺 单位 (签章） 序 号 备案编号 （粤 G妆网备字 XXXX) 产品 配方 产品 销售包 装 产品 生产 工艺简述 、 技术要求 产品 非特 检验报告 产品风险 评估报告 产品委托 生产协议 使用原料相 关 (COA ）证 明 检查结果 备案资料 是否 符合备案 后监督检查要求 1 □ 是 ；□ 否 ， □ 是； □ 否 □ 是 ； □ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是； □ 否 □ 是； □ 否 2 □ 是 ；□ 否 ， □ 是； □ 否 □ 是 ； □ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是； □ 否 □ 是； □ 否 3 □ 是 ；□ 否 ， □ 是； □ 否 □ 是 ； □ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是； □ 否 □ 是； □ 否 4 □ 是 ；□ 否 ， □ 是； □ 否 □ 是 ； □ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是 ；□ 否 □ 是； □ 否 □ 是 ； □ 否 检查人员 签名： 被检查单位负责人签名： 年 月 日 年 月 日