不寻常的药占比

2009年启动的新一轮中国医改，将「破除以药养医机制」作为重要目标，而「药占比」则被视为衡量这一改革是否成功的关键指标。十余年来，一系列政策密集出台，2017年全面取消公立医院药品加成、2019年国家组织药品集中带量采购启动，与此同时，DRG/DIP医保支付方式改革和公立医院绩效「国考」也不断推进。  这些政策形成了一套围绕药品采购和使用的「组合拳」，改革力度前所未有。按理说，在如此强力的政策推动下，医院药品费用结构应该发生明显变化。  然而，当我们翻开近年的统计数据时，却发现一个令人意外的现象：药价动辄50%甚至90%的下降，但药占比下降却极为缓慢。  这背后究竟发生了什么？

一、尴尬的数据：药价大降，药占比却几乎不动

本文根据《卫生统计年鉴》的公开数据，对2017年至2023年公立医院住院药占比进行了分析。结果显示，一些看似理所当然的政策逻辑，在现实运行中却呈现出明显的偏差。

（一）尴尬的「1.1%」降幅

根据图-1的统计分析，2017年至2023年期间，我国公立医院住院药占比虽然呈现下降趋势，但其降速极慢，2017年这一指标为30.2%，到2023年则为23.6%，平均每年仅下降1.1个百分点。 

这组数据在带量采购「白菜价」面前显得极度违和。

按理说，当占据用药大头的慢病药、常用药价格大幅缩水后，药占比理应出现断崖式下跌，但现实却是「按兵不动」。

（二）药占比的真相

分母涨得更快  进一步深挖数据可以发现，住院药品收入并未因降价而绝对减少，反而仍在增长（见图-2）。数据显示，2017年以来，公立医院住院药品收入的年复合增长率（CAGR）达到4.3%。

既然药费在涨，药占比为何还会下降？秘密藏在「分母」里。同一时期，医疗服务收入（包括诊疗、检查、手术等费用）的复合增长率高达8.7%。换句话说，药占比之所以看起来好转了，完全是因为医疗服务收费的增长速度远远超过了药品收入的增长速度。 这种「虚假繁荣」掩盖了用药结构与总量控制上的乏力。 

（三）国际对比下的差距 

这种局势在国际对比中显得尤为突兀。根据OECD 15个发达国家的健康统计数据，2023年这些国家的住院药占比平均值仅为12.7%，约为中国公立医院水平的一半(见图-3）。 

尽管这些国家由于医疗服务人工成本高导致「分母」巨大，但其药价本身也较高（分子也大），其在控费效率和用药结构上的先进性仍具有极强的可比性。    

  二、机制的重构：从盈利点到成本源

要理解药占比为何难以撼动，首先要看药品对医院和医生的经济激励机制发生了怎样的本质变化。所谓的「以药养医」，本质上是医疗机构依靠药品加价来维持运营、补偿医疗技术劳务费用不足的一种补偿机制。 

（一）医院激励机制的彻底倒置 

通过对不同政策环境下药品「单位边际贡献」的分析，我们可以清晰地看到药品价值的转变（见表-1）：

顺加作价阶段（利润中心）：医院在采购价基础上加收15%，此时药品是主要的盈利点，多开药、开贵药对医院的贡献最大。  零加成阶段（成本中转）：取消加成后，药品对医院而言变成了「不亏不赚」的路过资产，医院失去了卖药的动力，但由于存在药事管理成本，药品开始成为医院的负担。 零加成+DRG阶段（纯成本中心）：在疾病诊断相关分组（DRG）付费下，医保按病种打包付费。此时，药品支出直接消耗掉打包付费的额度，多用一分药，医院就少一分利润。对于医院而言，药品已完全变为「负贡献」的资产。 

（二）医生激励机制的灰色博弈

相比医院端的机制重构，医生端的激励机制更为复杂且隐蔽。按照行业惯例，部分医药企业会拿出中标价约30%的资金作为针对医生的销售费用，这构成了部分医生的隐性收入。 然而，随着医改推进，这种隐性收入的「经济杠杆」正在发生可怕的反向作用。 研究表明，在当前的绩效核定体系下，1元的灰色收入可能需要以牺牲3元以上的医院整体经济成本为代价，且这种成本最终正逐渐由医生群体集体承担（见表-2）。

三、改革的三大堵点：机制、组织与理念的错配

      尽管核心政策组合（取消加成+集采+DRG/DIP）已经从逻辑上重构了激励机制，但药费不降反升的现实说明，这些政策还远未彻底改变临床医疗行为。 分析认为，其根源在于激励机制、组织模式与执业理念存在严重的错配。 

（一）薪酬改革异化：医生主动控费动力不足 

阻碍药品成本控制的第一道壁垒是薪酬激励的钝化。 虽然政策层面提倡「两个允许」（允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取基金后主要用于人员奖励）和「结余留用」，但实际执行中却出现了「大锅饭」现象。 一方面，为了缩小医院间差距，多数地区采取「压高就低」的原则核定薪酬总额。这意味着，即使医生节约用药实现了DRG结余，也未必能转化成医生的薪酬增长。 另一方面，多数医院仍然采用「先按医院收入等确定薪酬总额，再逐级分配至科室和医生」的模式，个人收入与个人成本控制之间的关联度非常低。 「大锅饭」导致医生缺乏控制药费的主动性，也使上述1:3.33的「负杠杆效应」失效，隐性收入依然还存在市场。 

（二）组织变革迟缓：科层制难以适配打包付费 

长期以来，公立医院普遍形成了以科室为单元的「科层组织」结构：行政管理色彩较强，科室之间边界清晰但协同性差，管理层级较多。 「科层组织」在医疗需求快速增长时期，有利于推动规模扩张和学科发展，但在DRG/DIP付费环境下其局限性逐渐显现。 DRG/DIP的核心逻辑是「节约才能受益」，而节约是「科层组织」的天然劣势。一方面科室往往更关注自身业务量和收入指标，而缺乏对整体诊疗成本的系统性关注。另一方面医生是被管理对象，且处于最底层，主动性不高。 根据管理学理论和实践经验，在DRG/DIP条件下医院及时向「流程型组织」或「平台型组织」转型，但目前多数公立医院还固守「科层组织」不变。

（三）理念滞后：防御性医疗与路径依赖  

最深层的阻力来自医疗理念的适配滞后： 发展路径上：医院管理层依然热衷于「做大增量」，比如盲目扩张多院区、设立特需中心，甚至县级医院也开始设立「国际部」。 竞争策略上：偏爱「差异化竞争」，几乎所有医院，不分大小，都强调建设优势学科和特色专科，而与DRG适配的「成本领先」策略几乎没有医院采用。 临床实践中：「以药养医」时代形成的用药习惯并未改变，再加上医患关系紧张和风险规避心理，「防御性医疗」盛行。 有资深临床专家反映：在他年轻时，如果外科手术后需要大量使用抗生素，往往意味着手术质量存在问题。但在今天，一些年轻医生在手术后如果不使用抗生素反而会感到不安，甚至「不敢上手术台」。  

  四、结语：改革仍在路上

回顾过去十余年的医改，可以看到制度层面已经发生了深刻变化：药品加成被取消、带量采购大幅降低药价、DRG/DIP重构支付方式。 这些改革在理论上已经重构了药品使用的经济激励机制。然而，从药占比的现实数据来看，医疗行为的改变仍然远未完成。 这部分因为政策之间的协同性有待提高，部分因为制度变革在现实体系中的传导过程尚未完成。 激励机制、组织结构与医疗理念之间的错配，使改革效果被部分抵消。