附件 一致性评价产品奖励项目申请表 企业名称 企业地址 联系人 职务 联系电话 电子邮箱 企业所有 制形式 组织机 构代码 银行 信用等级 研发投入 占销售收 入比重 企业 总资产 （万元） 拥有批 准文号 数量 在产品种 化学药（）种、中成药（）种 生产经营 情况 年度 营业收入（万元） 实现利润（万元） 缴纳税金（万元） 2022 年 2023 年 申报产品情况 药品名称 规格 批准 文号 一致性评 价情况 （通过或受理） 取得文 件时间 文件 编号 已支付 评价费用 （万元） 审计 单位名称 产品销售 情况 (申报品种 2023 年 销售额）（万元） 药品 属性 国家基本药物（ ） 国家医保品种（ ） 是否属国 家集中采 购产品 产品市场 推广计划 及预期取 得效益 填报人： 联系电话：