医疗机构制剂室关键配制设施变更备案表 编号： 配制（单位）名称 配制地址及范围 变更范围 变更 情况 描述 变更前情况 变更原因 变更后情况 变更完成时间 投入资金 其它 情况 说明 声 明 我们保证： ① 本次变更遵守《中华人民共和国药品管理法 》、《医疗机构制剂配 制监督管理办法 》（试行 ）《医疗机构质量配制质量管理规范》等相关规定； ② 本备案表内容及所提交报备的资料均真实、合法，未侵犯他人的权益； ③ 我单 位及法定代表人近 1年无违法违规生产行为 ; ○4如有不实之处，我们承担由此 导致的一切法律后果。 企业法定代表人（签字 ）： 年 月 日 （企业公章） 备案意见： 符合备案规定。 四川省药品监督管理局（公章） 年 月 日