《 药品经营许可证 》 换发免于现场检查 申请表 企业名称 许可证编号 许可证有效期 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 仓库地址 经营范围 最近一次 接受符合性 检查情况 【简述检查日期 、 检查单位 、 检查情况和检查结论 ， 相关 《 检查结果通 知书 》 或检查中心检查记录 、 企业整改情况需盖章作为附件一并提交 。】 企 业 自 查 自查项目 结论 近五年内 是否 受到药品监管部门行政处罚 □有 □无 近五年内发生过符合性检查不符合 要求情况 □有 □无 是否为从事药品（含疫苗）委托销售、储存和运输的双方企业 □是 □否 是否为药品零售连锁企业委托同法人批发企业开展药品委托储 存、运输的双方企业 □是 □否 经企业自查，本公司经营符合《药品经营质量管理规范》要求，并承诺对以上提 交的资料真实性负责，若存在真实性问题，一切行政及法律责任由企业自行承担 。 申请企业（公章 ）： 法定代表人（签名 /章 ）： 年 月 日 经审核，该企业自查情况属实。 省药监局分局盖章 ： 年 月 日 注：此表（含附件）由企业所在地分局邮寄至省局检查中心。