本表必须使用NMPA制发的申请表填报软件填写、修改和打印。不得涂改。数据核对码：V6Y5G747AD 第1页/共2页
国家药品监督管理局
进口药品批件-申请表原始编号:
受 理 号:
V6Y5G747AD
声明
我们 保证：
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品注册管
理办法》等法律、法规和规章的规定；
②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均
为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；
③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。
如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
申请 事项
1 本申请 属于 ： 一次性进口
2 药品注 册分 类：化学药品
药品 情况
3 药品通 用名 称：.
4 药品通 用名 称英文 ：
5 商品名 称：
6 商品名 称英 文：
7 剂型：
8 规格：
9 包装规 格：
10 拟 进口 数量：
11 拟 进口 时间：2018-09-25
12 通 关备 案单位 ：
13 检 验标 准：
14 用 途：
生产 厂
15 名 称：
16 地 址：
17 产 地：
公司
18 名 称：
19 地 址：
展开
