— 12 — 附 1 中药提取物生产备案表 编号： XX0000001 声明 我们保证： ① 本次备案遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例 》 和《药品注册管理办法》等法律、法规和规章的规定； ② 备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益； ③ 一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 备案事项 备案类型 □ 初次 □ 变更 提取物使用情形 □ 自产自用 □ 外销 □ 自产自用和外销 备案事由 备案资料 □ 证明性文件彩色影印件 □ 国家药品标准复印件 □ 生产该提取物用中药材、中药饮片信息 □ 关键工艺资料 □ 内控质量标准 □ 中药提取物购销合同书彩色影印件 □ 其他资料： 具体资料名称： 提取物基本信息 提取物名称 提取物种类 执行标准来源 □ 《中国药典》标准 □ 其他国家药品标准 执行标准编号 中药材、中药饮片等原 料信息 名称 产地 基原 执行标准 包括中药材标准或中药饮片炮制规范 生产企业 原料为中药饮片时填写 主要成分或部位