申请表编号： 北京市药品零售企业注销申请表 填表日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 执业药 师编号 企业负责人 身份证号码 执业药 师编号 质量负责人 身份证号码 经营类别 □ 药 品 □ 非处方药 □ 乙类非处方药 经营范围 营业面积 仓库地址 (列 表形式 ) 区县 街道 详细地 址 仓库 面积 (m2) 常温 库 (m2) 阴凉 库 (m2) 冷库 (m3) 证书编号 证书有效期 联系人 联系电话（手机 ）