特殊药品出口申请表 出口单位名称（中文） 统一社会信用代码 出口单位名称（英文） 出口单位地址（中文） 出口单位地址（英文） 电话（中文） 邮政编码 生产企业名称（中文） 生产企业名称（英文） 生产企业地址（中文） 统一社会信用代码 生产企业地址（英文） 进口国家或地区（中文） 进口国家或地区（英文） 进口准许证号（中文） 进口准许证号（英文） 进口准许证发证日期 进口准许证失效日期 外销合同或订单号（中文） 外销合同或订单号（英文 ） 购货合同或订单号（中文） 购货合同或订单号（英文 ） 进口单位名称（英文） 进口单位地址（英文） 药品出口方式 □ 海运 □ 空运 □ 其他方式 出口口岸（中文） 出口口岸（英文） 进口口岸（中文） 进口口岸（英文） 预计发货日期 年 月 日 预计到达目的口岸日期 年 月 日 详细说明出口药品目的 （ 中文 ） 管制药物含量 管制药物含量（英文） 药品说明 语种 药品名称 管制类别 海关编码 剂型 规 格 单 位 数 量 中文 英文 退货说明 备注： 申请日期： 年 月 日 申请单位（盖章 ）： 注 ：各项申请中 ，没有标明采用中文或者英文的填写项 ，需分别用中 、英文填写清楚 。字迹 不清，填写项目不全者恕不受理。