申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表
企业名称 药品经营许可证号
企业地址 邮 政 编 码
申报定点类别
企业申报事由及自查情况：
受理部门检查情况：
检查人签字：
年 月 日
受理部门审查意见：
盖 章
年 月 日
注：编号为 38-19-01 、 38-19-03 、 38-19-07 、 38-19-08 适用此表。
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