生产药品类易制毒化学品申请表 申请企业名称 （公章） 统一社会信用代码 注册地址 邮编 生产地址 邮编 法定代表人 电话 联系人 电话 药品生产许可证 编号 药品 GM P证书编号 拟生产药品名称 （通用名） 类别 □原料药 □单方制剂 简述申请理由： 安全管理承诺： 我单位已建立药品类易制毒化学品管理组织 ，法定代表人及管理组织机构各部门负责人最近 2年内无毒 品犯罪记录 ；药品类易制毒化学品生产 、检验 、储存等重点区域已设置电视监控设施 ，并与当地公安机关联 网；药品生产 、检验 、储存 、运输 、安保等部门主要人员已经接受了 《禁毒法 》《药品管理法 》《易制毒化学 品管理条例》等法律法规知识培训；能够保证安全生产，防止药品流失。 申报材料真实性的自我保证声明： 我单位申请生产药品类易制毒化学品 ，提交如下材料： □1.药品类易制毒化学品生产申请表原件 1份； □2.申请人合法资质凭证复印件 1份； □3.拟生产药品类易制毒化学品说明 1份； □4.药品类易制毒化学品管理组织机构图 1份； □5.拟生产药品类易制毒化学品生产、质量检验、仓储场所及重点区域视频监控布局平面图 1份； □6.授权委托书原件 1份。 我单位提交的上述申请材料内容真实、有效，本次申请的药品行政审批事项不具有《药品安全 “黑名单 ” 管理规定（试行）》（国食药监办 [2012]219 号第七条规定的行业进入情况）。 申请单位法定代表人意见： 法定代表人签字 日期： 年 月 日