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资料项目编号：
医疗机构制剂再注册申请表
制剂名称：
制剂类别： ○ 化学制剂
□ 本制剂参与集中研究
□ 本制剂不参与集中研究
○ 中药制剂
□ 本制剂参与集中研究
□ 本制剂不参与集中研究
○ 变态反应原
申请人： （公章）
北京市食品药品监督管理局制
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