江苏省第二类医疗器械产品注册证 （含 体外诊断试剂 产品）注销申请表 拟注销 产品名称 拟注销产品注册证号 注册证有效期至 结 构 特 征 □ 无源 □ 有源 □ 体外诊断试剂 规格 、型号 /包装规格 注册人名称 统一社会信用代码 许 可 证 号 （如有） 住 所 邮政编码 生 产 地 址 邮政编码 法 人 代 表 联系电话 法人证件类型 法人证件号码 联 系 人 职 位 手 机 号 码 联系电话