国家食品药品监督管理局 国产药品注册 — （再注册）申请表 原始编号： 受 理 号： 声明 我们保证 ： ①本申请遵守 《中华人民共和国药品管理法 》、《中华人民共和国药品管理法实施条例 》和《药品注 册管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料 、样品均真实 、来源合法 ，未侵犯他人的权益 ，其中试验研究的方法和数 据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致 。如查有不实之处 ，我们承担由此导致的一切法律后 果。 其他特别申明事项 ： 申请事项 1.本申请属于 ： 国产药品注册 2.药品注册分类 ： 药品情况 3.药品通用名称 ： 4.英文名 /拉丁名 ： 5.汉语拼音 ： 6.化学名称 ： 7.商品名称 ： 8.制剂类型： 剂型： 9.规格： 10. 同品种已被受理或同期申报的其他制剂及规格： 11. 包装：直接接触药品的药包材： 包装规格： 12. 药品有效期： 13. 处方（含处方量）： 活性成分 /中药药味 /…： 辅料： 14. 原/辅料来源： 序号 原/辅料名称 批准文号 /注册证号 /受理号 生产企业名称 执行标准 1 2 15. 中药材标准： 序号 药材名称 是否法定 标准来源 执行标准 1