上海市药品监督管理局
医疗机构制剂再注册申请表
制剂名称
通用名称
汉语拼音
制剂类别 剂 型 规 格 是否委托
配制
直接接触药
品的药包材
包装规
格
药品有
效期 执行标准
批准文号 批准文号有效期
是否同时申
请补充事项 再注册
是否对制剂
的以下项目
做了变更
处 方: □ 未变更 □ 变更
生产工艺: □ 未变更 □ 变更
制剂标准: □ 未变更 □ 变更
原批准注册
内容及相关
信息
历次补充申
请批准情况
所附资
料项目 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
申请人
单位名称
《医疗机构制剂许可证》编号
制剂配制地址