2025医保DRG大变革：按病种付费全面升级

2025年国家医疗保障局推动医保DRG大变革，避免过度医疗，减少医疗资源浪费。

2025年1月26日，国家医疗保障局办公室发布《按病种付费医疗保障经办理规程（2025版）》，自发布之日起实施，同时废止2021年试行的DRG和DIP付费规程。该政策以深化医保支付方式改革为主线，明确将疾病诊断相关分组（DRG）和病种分值付费（DIP）统一纳入按病种付费体系，完善“1+3+N”多层次医疗保障体系下的按病种付费管理，加强按病种付费与医疗服务价格改革、集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险、基金监管等工作的协同。做好与即时结算、直接结算、同步结算的协同推进。

DRG和DIP是按病种付费的两种主要形式，DRG基于疾病复杂程度和治疗方式分组，通过权重和费率计算支付标准；DIP则依托大数据形成病种分值，结合点值确定费用。政策的核心目标是解决传统按项目付费导致的医疗资源浪费、费用不合理增长等问题，推动医保从“被动买单”转向“战略购买”。通过DRG/DIP付费，医疗机构需在固定支付标准内优化诊疗路径，抑制过度医疗，同时激励其通过成本控制获得结余留用收益，形成“提质控费”的内生动力。对医保基金而言，这一改革有助于实现预算精准化管理，强化基金安全防控，并通过结余留用、超支分担等机制平衡医疗机构利益，确保基金可持续运行。通过统一分组标准、规范数据治理和预付清算流程，增强了支付透明度和可预期性。智能审核全覆盖、病例随机复审等举措将有效遏制高套病种、分解住院等违规行为，提升基金使用规范性。此外，政策明确将异地就医纳入按病种付费范围，推动跨区域医保协同，缓解患者异地结算难题。

DRG/DIP付费改革或将促进医药产加速转型，医院成本控制压力将传导至药企，仿制药和性价比高的普药需求上升，而缺乏临床价值的高价药面临市场压缩。医药企业可以聚焦创新药研发，利用除外支付政策窗口期证明产品价值；优化成本结构，通过工艺改进降低生产费用；同时加强药物经济学研究，为医保谈判提供疗效与成本效益证据。此外，合规学术推广、院外渠道拓展及真实世界数据应用将成为适应新支付环境的关键策略。总体来看，2025版规程标志着我国医保支付方式改革进入提质增效新阶段。政策落地还需医疗机构、药企与医保部门深度协同，共同构建以价值为导向的医疗服务生态。